¿REDUCCION DEL DAÑO O NEGACION DEL DAÑO?
Dr. Juan Alberto Yaría

Existen tres versiones de la estrategia de Reducción de Daños. La primera es el programa de metadona diseñado por Vincent Dole en la década del ´60 para tratar de controlar la epidemia de toxicomanía de heroína inyectada intravenosamente. En realidad Dole diseñó una toxicomanía de sustitución ya que la metadona es un derivado de la morfina que tiene una larga duración de acción y que a su vez crea una exigente y potente dependencia puesto que tiene por objetivo los receptores endorfínicos del cerebro.
 
La segunda experiencia recrudece en la década del 80 y ´90  en donde se ven los límites de la experiencia de la metadona y se tratan de implantar programas de dispensación de heroína con sede en algunos cantones suizos. Uno de los objetivos era limitar el aumento del SIDA y esto iba acompañado de entrega de jeringas, profilácticos y otros instrumentos. Esta versión estuvo siendo evaluada con resultados muy dispares que  recuerda la experiencia del Reino Unido entre 1976 y 1986 en donde los británicos sustituyeron la metadona por la heroína en sus centros de tratamiento y el millar de heroinómanos en la primera etapa (1976) trepó a 80.000 en 1986. Los “problemas de abastecimiento de heroína en Inglaterra en esos años, de agujas y jeringas, así como la desviación de las drogas a terceras personas adquirieron una dimensión imposible de controlar; aumentó casi 100 veces el número de heroinómanos” (Nahas G. – Toxicomanía – Ed.  Masson –1995).

La última versión de la estrategia de reducción de daños implica transformar este instrumento –que en sí mismo tiene sus debilidades- y se intenta encontrar un supuesto instrumento más válido y científico en el tratamiento de la toxicomanía. Todo este enfoque culmina en  una crítica radical a todas las estrategias preventivas y a las diversas herramientas asistenciales; culminando, de esta manera, en un movimiento por la legalización de todas las drogas. Los exponentes en diversos campos filosóficos, fundaciones, político, médico (aunque en menor medida) cuentan con cuantiosos fondos para promover un uso “controlado” de todas las drogas y se está asistiendo a un aumento de la epidemia y ya una pandemia en distintos puntos de Latinoamérica. Observamos además una descalificación de la educación preventiva en sus distintos ámbitos escolar, familiar, laboral, comunitario y de salud cuando éste es el único medio de generar una disminución de la prevalencia y la incidencia del consumo de estupefacientes. Asimismo , se descalifican los tratamientos en centros de rehabilitación como las comunidades terapéuticas, las terapias familiares, la terapia individual y en general todas las estrategias terapéuticas ya que son consideradas como instrumentos de “control social” de las personas.

El movimiento de reducción de daño se ha convertido en una negación del daño que generan las drogas cuando precisamente desde la década del ´90 poseemos medios de neuro-imagen para medir las atrofias y los problemas del metabolismo y la perfusión cerebral de una manera exacta causados por el uso de drogas. Este movimiento de negación de los daños se está transformando en la vía ejecutora e ideológica de un plan de sometimiento de poblaciones, especialmente juveniles; siendo esto sí un control tiránico masivo y creándose entonces una subclase de “mutantes” y “descerebrados” a corto plazo con el consecuente aumento de la criminalidad, el SIDA, la venta y consumo de drogas, los accidentes y las enfermedades mentales y neurológicas.

Este movimiento de negación de los daños, como me atrevo a llamar, desconoce el concepto de enfermedad mental ligado al uso de drogas; al considerar el drogarse como una mera elección de vida  esto funciona como un instrumento perverso ya que se ataca cualquier educación preventiva acerca de los daños que causa el consumo de drogas y se enseña a usar drogas sin consecuencias.

¿Qué elección puede haber si no hay una educación preventiva de los daños? En la Argentina se reparten folletos en la entrada de discos, recitales o espectáculos públicos en donde se mencionan los siguientes conceptos: “ la marihuana por sí sola no produce enfermedad mental”; “para las personas que van a probar por primera vez la sustancia es de gran importancia tener la precaución de graduar muy despacio el primer consumo sobre todo si el material  es de buena calidad y potencia; deben probarse pocas pitadas (no más de 4 o 5) y esperar al menos unos diez o veinte minutos para tantear el efecto que produce evitando la posibilidad de una mala experiencia o de una descompostura aguda” (ARDA – Asociación de Reducción de Daños de la Argentina). De la misma manera se trabaja con otras drogas y también con las sintéticas.

Además este movimiento – y lo llamo movimiento porque más que una estructura sentada en principios médicos es casi un elemento de presión política sobre la opinión pública tratando de fomentar la tolerancia y aceptación social del consumo- tiene una visión muy particular del derecho del usuario y no toma en cuenta el derecho de los no usuarios. Si el bien individual (suponiendo que sea un bien drogarse) es el único que reina postergando los bienes sociales y la salud pública volvemos a una sociedad primitiva. En esta peculiar concepción política la Ley más que un factor que permite la integración social que, al decir de los griegos “es un camino para crecer”  (Platón – Obras Completas); se ha transformado en esta concepción en un instrumento de discriminación y de marginación.

Además –perversamente- se desconoce el efecto marginalizante del consumo de drogas y el deterioro sobre la conducta, el aislamiento psicótico que progresivamente promueve ya que hunde a la persona en un mundo mágico-alucinatorio y liquida los centros psicobiológicos de la conducta ética y del control de los impulsos como está demostrado en el síndrome prefrontal (detectado hoy claramente por neuroimagen).

Aquello que surgió hace cincuenta años como un recurso paliativo para enfermos crónicos y terminales se ha transformado en una ética de una vida con drogas. Las drogas hoy son la expresión de una enfermedad y además de un negocio más de la post-modernidad. La post-modernidad indica la caída de los valores que sustentaron la modernidad desde el Dios para el creyente hasta la Razón. La post-modernidad sacraliza al individuo que queda colocado en la posición de Dios. Pero un Dios solo, casi autista y a merced de sus “ganas” ( al decir de Unamuno) pero no de sus deseos (ya que en el deseo hay un orden simbólico y legal que mediatiza mis pulsiones e instintos).

En la postmodernidad la precarización afectiva y de los vínculos, la desfamiliarización y el declive de las instituciones protectoras del ser humano como la escuela unido esto a la des-espiritualización genera un hombre más solo, desamparado y más apto para ser manipulado por seducciones masivas y máxime cuando son organizadas propagandísticamente.

Esta enfermedad masiva que se trata de calmar con sustancias químicas que multiplican el mismo sufrimiento que intentan suturar es además un negocio con una gran plusvalía en donde el mercado debe asegurar cada año más consumidores para mantener las ganancias y a la vez aumentarlas crecientemente.

Todo este movimiento de negación de los daños es sincrónico y paralelo con la colocación de las drogas como una mercancía más entre los objetos a comerciar. En la postmodernidad el individuo y el mercado son los dioses. Esto lo reflejan distintos autores desde Milton Fridman hasta Thomas Szasz. Este en su libro “Derecho a las Drogas -En defensa de un mercado libre” llega a decir: “... el derecho a mascar o fumar una planta que crece silvestre en la naturaleza como el cánamo (marihuana) es previo y más básico que el derecho a votar”; “...un gobierno limitado –como el de los Estados Unidos- carece de legitimidad política para privar a los adultos competentes del derecho a utilizar las sustancias que elijan, sean cuales fueren"” El propio autor reconoce que no sabe como legalizar las drogas: “... parece absurda la idea de vender cocaína como se venden pepinos”; aunque promueve paradójica  y contradictoriamente la legalización de las drogas. Con autenticidad dice que su propuesta no se basa en “argumentos farmacológicos o terapéuticos” sino en consideraciones políticas y filosóficas. Considera, y creo que acá está lo fundamental, que resulta “inútil debatir si debe producirse una escalada o una desescalada en la Guerra contra las drogas, sin primero trabar combate contra el complejo mental popular, médico y político sobre el comercio de drogas, generado durante un siglo de prohibiciones sobre drogas” (Nuestro Derecho a las Drogas –En Defensa de un Mercado Libre –Ed. Anagrama- T. Szasz – 1995).

Pienso que la palabra Guerra contra las Drogas es un “latiguillo” comunicacional que opera como una frase cargada de intencionalidad política. Todos los que trabajamos en prevención y asistencia de adicciones sabemos que no hay  tal combate ya que casi no existen presupuestos para educar preventivamente ni para abrir centros de rehabilitación. Por eso siempre me pregunto ¿qué Guerra?

Pero Szasz enmarca claramente el problema; la lucha se debe entablar en el campo ideológico y político (que es precisamente lo que está sucediendo) o sea  sobre lo que él llama “el complejo mental popular, médico y político”. La clave está acá: el trabajo central debe ser sobre la aceptación social y la tolerancia así como en la minimización de los riesgos del consumo y en la negación de los daños. Entonces se justifica plenamente la descalificación continua de los programas preventivos y la crítica hacia los programas de rehabilitación. Es necesario trabajar sobre el “complejo mental popular” o sea sobre las creencias, las actitudes y los valores culturales que son la clave del consumo o no de drogas. Si creamos aceptación social aumentará la oferta y el aumento de la oferta por la cantidad de consumidores implicados aumentará la aceptación social. Surgirá así –desde esta concepción- paradójicamente- un hombre más libre o ¿un hombre más dominado, más dominable y más controlado por el mercado?

Las Toxicomanias de Sustitucion
En 1950 en los Hospitales de Servicios de Salud Pública de los Estados Unidos se estableció el uso de la metadona para el síndrome de abstinencia a los opiáceos. V. Dole –como antes dije- en la década del ´60 establece más que un tratamiento la llamada toxicomanía de sustitución a través de la metadona. Dole estipulaba una dosis diaria de 20 a 60 mg con controles médicos y de orina y en presencia de una enfermera. Como señaló Dole la toma de metadona para ser eficaz tiene que estar asociada a un seguimiento médico social y psicológico. El objetivo era tratar de lograr la abstinencia y lograr que el paciente ingresara en los programas libres de drogas.

Los británicos quisieron reemplazar la metadona a fines de la década del ´70 por la heroína con resultados desalentadores siendo cortada esta experiencia porque aumentó el tráfico ilegal, el número de muertos y se generó una epidemia, como relaté anteriormente.

Al abandonarse esta primera etapa de trabajo con la heroína provista por el propio Estado en el Reino Unido por sus efectos negativos se sigue trabajando con la metadona. Los primeros estudios comprueban que un gran número de consumidores de metadona son alcohólicos (50%), fuman cannabis y consumen cocaína (Nahas – obra ya citada). Por supuesto que la primer respuesta médica es buscar otros métodos de tratamiento y rehabilitación así como programas preventivos globales desde la escuela, la familia y la comunidad como alternativa ante recursos paliativos de dudosa eficacia.

Además, se comprueba que no hay toxicomanías de sustitución para la cocaína y menos ahora para el auge de drogas sintéticas. Otro elemento a tener en cuenta en el fenómeno de las drogas en la post-modernidad es el auge de la poli-toxicomanía para la cual no existe una respuesta más que una política integral preventivo–asistencial. Así mismo, en esta primera etapa se comienzan a ver los efectos secundarios de la ingesta de metadona:

• Nauseas
• Vómitos
• Estreñimiento
• Retención Urinaria
• Sequedad de la boca
• Depresión y paro respiratorio con peligro de muerte
• Disminución de la líbido
• Eyaculación Retardada
• Impotencia
• Oligomenorrea y Amenorrea
• Euforia y/o Depresión
• Somnolencia
• Confusión y Alucinaciones
• Alteraciones del sueño
• Alteraciones de la conciencia
• Efectos catalépticos y catatónicos
• Por exposición prenatal y perinatal: Síndrome de Abstinencia – Efectos Teratogénicos sobre el Sistema Nervioso Central.
• Alteraciones de la neurotransmisión y la regulación neuroendocrina

Además se observan efectos conductuales sobre la agresión y la conducta social disminuyendo la socialización, el aprendizaje y la memoria. Además al actuar la metadona sobre el Sistema de Recompensa Cerebral los pacientes pueden incrementar el consumo de otras drogas y de alcohol. (Fuente: Revista Española de Drogadependencias – 1998 – Nº2 – Efectos conductuales de la Metadona).

Las experiencias de autoadministración controlada de heroína
Los argumentos iniciales pasaron por varios items:

1. A. Mino –líder suiza de estos programas - reconoce que “todos los sujetos que participaron fueron por la heroína” ya que no querían la metadona; “no querían renunciar a la heroína” (Tratamientos sustitutivos de dependencia – Universidad de Deusto)

2. El avance de la epidemia de SIDA y de las enfermedades asociadas en pacientes adictos crónicos y terminales

3. Una crítica a los programas libres de drogas y una ceguera sugestiva hacia programas preventivos con la participación educativa de la comunidad

4. Aumento de la cobertura hacia pacientes que no se contactan con la red asistencial

5. Control de patologías concomitantes: la relación del consumo de drogas por vía parenteral y la aparición de determinadas enfermedades infecto-contagiosas (Fuente: Programa de Reducción de Riesgos – Joan Colom – Revista Adicciones- 1997)

A. Mino en 1993 define globalmente la “estrategia de reducción del riesgo del drogadependiente como un conjunto de medidas sociosanitarias individuales y colectivas dirigidas a minimizar los efectos físicos, psíquicos y sociales asociados al consumo de drogas”.

En la experiencia Suiza inicial se comienza con un llamado programa de umbral de exigencia: tener más de 18 años, más de dos años de adicción intravenosa, más de dos fracasos terapéuticos anteriores, estado de degradación somática, psicológica y social, renunciar al permiso a conducir y participar en evaluación científica.
Hoy el umbral de exigencia es mínimo siendo esto además un motivo de crítica científica adicional ya que se exige solo el deseo de consumir, quitándole al paciente la libertad de orientarlo hacia otras propuestas terapéuticas.

En la experiencia inicial se podía negociar el ritmo de las dosis (de 1 a 3 veces por día) y se respetaba la necesidad de mayores dosis. Las evaluaciones mostraron que: (Fuente: ¿Es Suiza el modelo? María de Pio-Argentina)(1) el médico que receta heroína es visto por el paciente como un proveedor y no como una ayuda para salir del problema de la droga.

• Se favorece un desarrollo de la tolerancia (cada vez más dosis por el  efecto de dependencia que genera).
• Hubo casos de muerte por asfixia debido a la parálisis de los centros respiratorios.

La experiencia suiza surgió luego del fracaso de los llamados “espacios libres con drogas” en Zurich-Letten en donde miles de adictos consumían drogas en un estado notable de deterioro y que me llevó al conocerlo considerarlo como “un nuevo campo de concentración” (Fuente: Drogas –Postmodernidad y Redes – Juan A. Yaría – Ed. Lumen – 1998). Ahí el número de muertes era elevado por sobredosis, suicidios, infección por HIV, hepatitis B y C.

En el proyecto original suizo que era de tres años ingresaron 1146 personas. Solo hubo un informe de 385 (sin saber que había pasado con el resto). Hubo un abandono de 350. No se respetó la pauta de que debía haber dos tratamientos previo fracaso, muy por el contrario el 49% nunca había recibido terapia por adicciones y el 26% había recibido una sola terapia. Tampoco se respetó la consigna de las malas condiciones de salud ya que el 79% estaba en buenas condiciones de salud  y de nutrición y solo el 2% estaban en condiciones negativas. Los participantes “mostraban que cuanto más altas eran las dosis había más posibilidades de que los participantes continuaran el proyecto”. (M. De Pio –citada anteriormente). Además no se exigió al final del proyecto un test para evaluar si eran seropositivos con lo cual la metodología fue débil para analizar el impacto de la dispensación de heroína sobre el HIV. Solo se informó que unas pocas personas habían contraído HIV (no sabemos como). Los delitos menores bajaron pero el número de crímenes por armas de fuego aumentó. Además el 52% de la muestra utilizó cocaína durante y al término de la investigación.

La Comisión Internacional de Control de Narcóticos de las Naciones Unidas criticó severamente a la Oficina Federal de Salud Pública de Suiza enfatizando que los resultados no eran muy creíbles. Los consideró una manipulación política destinada a expandir la heroína. En 1999 el Departamento de Abuso de Sustancias de la Organización Mundial de la Salud se negó a considerar a la prescripción de la heroína como alternativa terapéutica. El Departamento de Salud de Viena (Austria) considera que el proyecto suizo no se apoya en resultados científicos ni médicos: “cuando no se ha tomado ninguna medida que conduzca a la abstinencia el número de personas dependientes de este beneficio necesariamente va ir en aumento”. Al mismo tiempo esta política lleva a una disminución del número de instituciones que se ocupan de la rehabilitación y el costo de los tratamientos de sustitución es infinitamente superior a los tratamientos basados en instrumentos psicoterapéuticos y socioterapéuticos. Aunque indudablemente se benefician los laboratorios.

Las políticas permisivas de Zurich y Ginebra han traído un aumento del deceso por drogas. En Zurich en 1999 hubo  45 muertos y en el 2001 hubo 64. En Ginebra sucede lo mismo. Los cantones que tienen políticas restrictivas como el cantón de Vaud (no tiene distribución de heroína, ni narcoclínicas) bajaron  el número de muertes de 21 a 13 del 98 al 2001. Los resultados de la experiencia suiza inicial solo llevaron a que un 5% abandonaron la droga mientras que los buenos esquemas terapéuticos basados en el principio de la abstinencia llegan al 40% o 50% y quizás debamos recordar el comunicado de la Academia Nacional de Medicina de Francia en Febrero del 2002: “... llama la atención la pérdida de libertad que induce la consumición de drogas; en consecuencia sería un contrasentido abogar por la liberalización de las drogas en nombre de la libertad individual del adicto ya que esta libertad está viciada por el uso de drogas”.

Es también importante recalcar el trabajo holandés que presenta el Departamento de Salud de Amsterdam. Este programa era de bajo umbral y de los 386 participantes:

• el 80% continuaba inyectándose otra droga
• 40% seguía intercambiando jeringas
• 37% de los pacientes tratados desde hacía largo tiempo con metadona estaban infectados con HIV

Las esperanzas de prevenir la infección por HIV fracasaron según el modelo holandés.

El pasaje de la Reducción del Daño a la Negación del Daño
Creo que la década del ´90 marca la creación de un nuevo paradigma: “las drogas han estado siempre, existen y existirán por eso hay que enseñar a convivir con las drogas”. Detrás de esta idea hay un desacuerdo con la generalidad de los programas de intervención preventiva en sus distintos ámbitos (comunitario, escolar, familiar, salud) y la crítica a los programas de intervención asistencial (comunidades terapéuticas por ejemplo). Sobre estas ideas se monta todo un aparato político-propagandístico centrado en los siguientes aspectos:

• Despenalización de la marihuana
• Legalización de todo tipo de drogas
• Educación sobre el uso “racional y controlado” de drogas
• La lógica de la defensa de los derechos del usuario sin tener en cuenta los derechos del no usuario
• Considerar a la noción de enfermedad como discriminatoria y marginalizante del consumidor. Negar las consecuencias psiquiátricas del uso de drogas
• Ceguera “ideológica” acerca de los daños del consumo
• Fuertes intereses económicos desde organismos internacionales (Banco Mundial por ejemplo) y de Fundaciones empresariales para financiar programas de reducción de daño y a la vez desfinanciar los programas preventivos y asistenciales. Los programas de reducción de daño se transforman en programas de propaganda por la legalización de las drogas  y en educación del consumidor hacia el consumo de estupefacientes
• Transformación de un programa paliativo para pacientes crónicos y terminales apto solo para pacientes endovenosos heroinómanos como lo es la reducción de daño en la única respuesta posible incluso para no consumidores de heroína y para politoxicómanos.
• Entronizar al individuo desestimando los bienes sociales a proteger: la salud de la comunidad. El derecho a la salud , como un derivado del primer derecho humano que es el derecho a la vida, queda suplantado por el derecho a consumir ,ignorándose entonces las consecuencias sociales y personales que promueve el propio consumo. Incluso hay una crítica a la sociedad de consumo , salvo para el consumo de sustancias.
• “Se busca actuar para intervenir en la reducción del daño pero no se busca necesariamente la reducción del uso”; “la reducción del daño no busca necesariamente la reducción del uso” (Congreso Mundial de SIDA – Diciembre de 2003 – Uruguay)
• Detrás del concepto de “normalización” del adicto (no marginalizarlo), se esconde la idea de normalizar el uso de drogas (transformandololo en trivial y sin consecuencias si hay un uso “inteligente).De estos tres fenómenos que transcurren en la década del ´90, surgen una serie de derivaciones que trataré de describir.

Desconocimiento de tratados internacionales
En la sesión 42 del Consejo de Drogas Narcóticas del Consejo Económico Social de las Naciones Unidas de 1999 se formulan 22 objetivos para un Plan de Acción Preventiva. Los aspectos más importantes son los siguientes:

• Respuesta educativa a la demanda ilícita; se aclara que la palabra ilícita no se plantea solo en el sentido normativo y legal, sino sobre todo en el sentido de perjuicio personal: daño a la salud, origen de enfermedad, de comportamiento antisocial, de procesos de destrucción personal, familiar y social
• un programa global incluye la reducción de la demanda y la reducción de la oferta buscando:  “desanimar el uso inicial de drogas ilícitas hasta reducir las consecuencias negativas sociales y de salud del abuso de drogas”
• “... todo esto debería incluir una educación continua no solo para todos los niveles educativos comenzando a edad temprana sino también en el lugar de trabajo, la familia y la comunidad”

• “... desarrollar programas para concientizar a la gente del problema de las toxicomanías así como del continuo riesgo asociado a tal consumo y ofrecer información sobre ello y servicios para una temprana intervención: consejería, tratamiento, rehabilitación, prevención de recaídas, asistencia, reintegración social de aquellos que lo necesiten”
• “se busca una atención especial a la juventud”
• “... es necesario forjar alianzas promoviendo el enlace de instituciones y organizaciones buscando la propiedad local de los programas”
• “... identificación de roles de instituciones y organizaciones locales e internacionales y de los convenios de conexión de redes entre ellos con el objeto de mejorar su contribución a estrategias nacionales”
• “... reducción del abuso de drogas en los grupos de riesgo: desarrollo de programas y estrategias de comunicación para grupos especiales de riesgo (particularmente la juventud)”
• “... campañas de educación pública especialmente para los que más lo necesiten: los usuarios”
• “... programas de información, educación y comunicación para mediadores sociales: líderes políticos, religiosos, educacionales, culturales, etc.

Todos estos objetivos han sido desconocidos y especialmente el referido a “desanimar el uso inicial”. Más bien se publicita un uso inicial controlado, ignorándose el potencial evolutivo del cerebro en la niñez y adolescencia. En esta etapa de la vida el cerebro no ha culminado su maduración, que recién termina alrededor de los 25 años. El uso de sustancias tóxicas en estas edades es un factor más de apoptosis neuronal o sea de muerte neuronal y de daño a la plasticidad del sistema nervioso.

Las determinaciones de las Naciones Unidas han sido no escuchadas y las propuestas preventivas y asistenciales son devaluadas y descalificadas sistemáticamente proclamando un uso “normalizado” (normal y normativizado) del uso de drogas.

Nuevos Paradigmas en Salud
En Mayo de 1999 la Asamblea Mundial de la OMS proclama un nuevo universalismo: “La OMS urge cobertura para todos pero no para todo”. Esto significa un cambio conceptual en relación a la declaración de Alma-Ata de 1978 que fue un compromiso de la OMS con UNICEF: “Salud para Todos”. En esta concepción humanista la promoción y la prestación son esenciales para un desarrollo económico y social sostenible. Desde Alma-Ata surge con más fuerza en el campo de las adicciones la política preventiva y el auge de los movimientos asistenciales siguiendo los indicadores del médico sanitarista H.Kaplan, maestro de generaciones médicas y de profesionales de la Salud Mental, y surgen así los conceptos de  prevención primaria como promoción de la salud y con una educación preventiva, prevención secundaria como detección precoz especialmente importante en enfermedades como las adictivas que son crónicas, progresivas y terminales; enfatizando por lo tanto las intervenciones en atención primaria y en servicios ambulatorios .Por último está  la prevención terciaria que busca buenos sistemas de rehabilitación con la menor cantidad de secuelas. Todos estos conceptos llevan al amplio espectro de una mejora de la calidad de vida y a detectar y proteger a los grupos de riesgo (niños y jóvenes por ejemplo).

En la nueva interpretación de Alma-Ata se considera a aquellos principios como irrealizables debido a:
 

• Era imposible realizar una atención primaria de la salud a toda la población
• Se debe atender a un número limitado de enfermedades que beneficien a un gran número de personas
• Se excluye a grupos enteros de los servicios básicos de salud
• Las enfermedades incurables o crónicas muy costosas no pueden ser atendidas

Debido a los problemas económicos de muchos países los organismos internacionales como el FMI y el Banco Mundial se convierten en financiadores de programas. En la Argentina se privilegian los programas de  reducción de daño, no existiendo financiación  para programas preventivos y asistenciales. Esto surge como una consecuencia del nuevo paradigma; las adicciones son solo consideradas en su última fase como problema crónico y terminal no teniéndose en cuenta una salud global y preventivo anticipatoria de los problemas.

Los antecedentes del nuevo paradigma surgen en 1991 cuando desde los máximos sitiales se expusieron ante el Consejo Ejecutivo y ante la Asamblea Mundial de la Salud el nuevo paradigma en Salud con el objetivo de poner en práctica el lema de Alma-Ata: “Salud para Todos” que fue redefinido en función (se dijo) de los dramáticos cambios en materia de:

• política económica
• problemas de carácter demográfico y epidemiológico
• situación preocupante de los sistemas y condiciones políticas
• la crisis de la deuda en los países en desarrollo.

En 1992 se presenta el nuevo paradigma en donde se busca “determinar y jerarquizar las medidas prioritarias para atender las necesidades básicas para el desarrollo que sean compatibles con los recursos a la mano y que tengan probabilidades de éxito”. Se redefinen las prioridades sanitarias y las intervenciones posibles. ¿Dónde queda el problema de las drogas y cuáles son las intervenciones posibles? ¿Solo será posible la reducción del daño que ya en el tiempo se transforma en negación del daño? ¿Qué quiere decir: que tengan probabilidades de éxito?

En síntesis el nuevo paradigma en salud proclama el principio en salud del costo-beneficio. Aunque en realidad el costo de una falta de prevención y de falta de políticas asistenciales basadas en la intervención precoz es altísimo. Sostener políticas que paradójicamente promueven más epidemias y pandemias es mucho más costoso  que promover intervenciones preventivas y asistenciales. Estamos encerrados en esta paradoja mundial promoviendo cada vez más enfermos crónicos y terminales a un alto costo económico, social, familiar y personal y esta paradoja surge precisamente de hacer las cosas con el menor costo posible y con el mejor beneficio.

Desconocimiento de los daños del consumo de drogas y de los nuevos usos
En la década del ´90 surgen fenómenos nuevos en el campo científico y en el campo del consumo que se tratan de negar. Las confirmaciones a través de los modernos sistemas de neuroimagen del Sistema Nervioso como son el SPECT que mide el metabolismo y la perfusión cerebral así como la función del cerebro y el TAC que nos permite estudiar la estructura cerebral. Los dos sistemas nos aclaran sobre la disminución de las funciones del cerebro y sobre la atrofia cerebral. Las drogas hoy se sabe participan activamente en el suicidio neuronal generando la muerte programada de las neuronas (apoptosis) así como la necrosis de zonas del cerebro al ser un agente tóxico.

Es hoy muy conocido el síndrome prefrontal en donde queda alterada la zona del cerebro que nos distingue de los monos y que tiene que ver con el control moral de los actos así como con la postergación de la descarga de los impulsos y con la posibilidad que tienen las personas de un proyecto a mediano plazo. El paciente prefrontalizado no tiene posibilidad de planificar más que a un día. Todo esto tiene altas connotaciones sociales y en el campo de la criminalidad y la violencia doméstica  y social.

Hoy también sabemos que todas las drogas son neurodegenerativas. O sea destruyen la vitalidad del sistema nervioso y generan un envejecimiento precoz y una senilidad cerebral en jóvenes. El paciente prefrontal tiene el síndrome de las cuatro “A”:

• apatía
• abulia
• amimia
• ataxia

También sabemos que si una persona deja de drogarse y máxime si es joven y si es pasible a un tratamiento médico de tipo neuroregenerativo (psicofármacos de última generación) y estímulos afectivos, psicoterapéuticos, socioterapéuticos hay más posibilidades de una repoblación neuronal (fenómenos antiapoptóticos)ya que existe un factor de neuroplasticidad cerebral si éste no está expuesto a la neurotoxicidad del drogarse.

Hoy concebimos la drogadependencia como una apoptosis programada (muerte neuronal) paradójicamente con alto prestigio social y con todo un sistema de marketing que lo avala. El cerebro se transforma en un espacio de la tragedia y la mortificación dañandose fundamentalmente el plus diferencial humano: el lóbulo prefrontal, eje de la asociación de asociaciones y del aprender a aprender.

Las drogas, por otra parte, activan los gerontogenes que debido al proceso neurotóxico se adelantan en su aparición o sea precipitan un fenómeno de envejecimiento orgánico. Los gerontogenes digieren literalmente a las células y se activa la senectud del organismo. Se produce un stress celular por efectos neurotóxicos con gran producción de radicales libres, base del envejecimiento celular y con un deterioro de los sistemas antioxidantes protectores.

El abuso de alcohol y drogas produce una cáscada de eventos que culmina, así, en la apoptosis. A su vez, las drogas activan los marcadores biológicos , moleculares, celulares y psicológicos que indican el desgaste del organismo: niveles de cortisol y adrenalina por el stress crónico derivado del uso de drogas, trastornos de la perfusión cerebral,alteración de los sistemas antioxidantes, deterioro cognitivo, alteración de los ritmos circadianos y de las curvas de aprendizaje. Por otra parte, la desestructuración de la función frontal afecta la función de previsión, planificación y de todas las funciones superiores. Tambien se daña el funcionamiento de la zona orbito frontal generando fenómenos de labilidad emocional, desinhibición de los impulsos, desgano, apatía y abulia. El consumo , tambien, activa la amigdala cerebral   sin la intervención de la corteza superior lo cual facilita el descontrol de las emociones.

La emergencia masiva de pacientes con doble diagnóstico en la década del ´90
En el doble diagnóstico coexisten los consumos de drogas con severas alteraciones mentales. Este fenómeno tiene varias causas:

• El aumento de la epidemia que ha dado lugar a que en la población especialmente adolescente el uso de drogas esté a la mano e incluso aceptado socialmente transformándose en la “farmacopea” para manejar estados de ánimo, crisis de identidad, el ocio y el tiempo libre, etc.
• El efecto que las drogas tienen sobre las personas en su mente, la conducta social y en sus afectos ha quedado evidenciado en el aumento de las enfermedades mentales causadas por estupefacientes incluso con daños cerebrales.
• Muchos enfermos mentales en su estado inicial intentan manejar sus angustias, su despersonalización, sus trastornos de pánico, sus vacíos con drogas en lugar de recurrir al especialista. La “química” promovida socialmente suplanta a la medicina y a la psicoterapia científica. La era de la psicoquímica aplaudida y promovida  socialmente está formando masas de dependientes a sustancias químicas de por vida.

Hoy se considera que el 80% de los pacientes tiene doble diagnóstico: esquizofrenias, trastornos afectivos mayores (maníaco-depresivo), trastornos antisociales, trastornos de ansiedad y además la mayoría con daños cerebrales causados por el uso de drogas.

En realidad hoy ya hablamos de pacientes con múltiple diagnóstico ya que convergen la dependencia a sustancias, un trastorno psiquiátrico, daños cerebrales y enfermedades asociadas como el SIDA, trastornos hepáticos, etc. Todos además sabemos que el SIDA tiene amplias consecuencias neuropsiquiátricas.

En realidad la situación actual de tipo epidemiológico está promoviendo una subclase de mutantes y “descerebrados” como dije en los inicios del trabajo. El cambio debido a nuevas mutaciones genéticas de la marihuana que ha llevado a una mayor potencia en sus efectos sobre el sistema nervioso y sobre todos los sistemas orgánicos. Los niveles promedio de THC encontrados en la marihuana crecieron de menos del 1% a mediados de 1970 a más del 7% en 2007.La potencia de la marihuana sin semilla se ha duplicado en las últimas decadas (del 6% al 13%) y en algunos casos ha llegado a un 33%.Los niveles promedio en Gran Bretaña de THC han crecido de un 0,5% a casi un 5% en los últimos 20 años .La potencia de la “nederweed”(marihuana que se fuma en Holanda) ha crecido a un 11%. Esto ha llevado a un mayor potencial adictivo por el propio potencial toxicomanígeno  y por la activación de los sistemas de recompensa cerebral lo cual además posibilita la entrada en el consumo de otras drogas. No olvidemos los conceptos de Nora Volkow (Directora del Instituto Nacional de Abuso de Drogas-USA) cuando nos dice:
“no hay dudas que la marihuana es adictiva ; esta discusión ya ha terminado; lo más importante en este momento es comprender la vulnerabilidad de los cerebros jóvenes en desarrollo a estas altas concentraciones de cannabis”(2006).

Hoy esto se ve corrobado en la clínica ya que cada vez consultan más pacientes por su dependencia al cannabis; sobre esto el Dr. Dirk Vandevelde(Bélgica-Flemish Association for Addiction Treatment Center) nos dice: “Aproximadamente 1 de cada 4 jóvenes consumidores de drogas que buscan ayuda en Bélgica es adicto al cannabis; esta cifra era de 1 en 10 hace siete años y a su vez el mayor y más problemático grupo de consumidores de cannabis incluye a las personas de 20 a 30 años de edad que comenzaron a consumir cannabis a una edad muy temprana. Los consumidores afirman  que ya no pueden funcionar normalmente en sus relaciones, en la escuela o en el trabajo. Necesitan varios cigarrillos diarios de marihuana para sentirse bien”. Sobre esto el Council of the American Medical Association (AMA) nos dice: “...la marihuana confirma sus efectos destructivos en la conducta, el desempeño y el funcionamiento de los sistemas de varios órganos (pulmón,corazón, cerebro, organos reproductivos); el proceso de aprendizaje se ve afectado y entre los efectos crónicos conocidos podemos mencionar:

• Memoria de corto plazo afectada y un aprendizaje lento
• Función pulmonar afectada(enfisema y otros problemas respiratorios)
• Cuenta espermática y motilidad espermática disminuídas
• Interferencia con la ovulación y el desarrollo prenatal
• Respuesta inmune afectada
• Posibles efectos adversos en la función cardíaca
• Aumento de nacimientos prematuros
• Aumento de riesgos de varias formas de cancer, como por ejemplo cancer de cabeza, de cuello, de garganta y de vejiga
• Menor flujo sanguíneo al cerebro
• Desarrollo cerebral afectado en fetos y adolescentes
• Sindrome “amotivacional” caracterizado por un patrón de perdida de energía,desarrollo escolar disminuído, relaciones parentales dañadas y otras alteraciones de la conducta

A su vez los efectos sobre los trastornos mentales son cada vez más evidentes; así David Fergusson (Facultad de Medicina de Christchuch) está llevando a cabo un estudio a largo plazo o “longitudinal” de 1265 niños en Nueva Zelandia con datos sobre la frecuencia del consumo de cannabis y los efectos psicóticos de 1055 de los participantes de 18, 21 y 25 años de edad. En un informe provisional publicado en 2005 por la revista Addiction los científicos que realizan estos estudios afirmaron que:” los resultados del presente estudio se suman a un conjunto de evidencias cada vez mayor que sugiere que el consumo de cannabis puede aumentar los riesgos de psicosis”.

Mientras tanto científicos de la Universidad de Cardiff estudiaron durante 27 años el patrón de vida de 50.000 personas que hicieron el servicio militar en Suecia y comprobaron que las personas que habían consumido cannabis más de 50 veces antes de cumplir los 18 años de edad eran más propensos a desarrollar esquizofrenia. A su vez las admisiones por el uso de cannabis en los Hospitales de Salud Mental en Inglaterra han aumentado un 85%. Se ha comprobado, tambien en este país, que el fumar marihuana durante el embarazo es causante de una de diez muertes infantiles y del 14% de los nacimientos prematuros. Tambien es un dato clínico corriente que existe una fuerte correlación entre el uso de marihuana y otras drogas.

La entrada en acción de las drogas de síntesis y el fenómeno de la politoxicomanía
Toda la estrategia de aceptación social del consumo, de “minimización” de los riesgos del uso de drogas y la crítica a todo sistema preventivo y curativo ha llevado a un intento mágico de manejar los estados de ánimo con sustancias variadas. En la década del ´80 había todavía una dependencia a una o dos drogas a lo máximo. Hoy el paciente maneja las drogas “a la carta” como si fuera a un restaurant y eligiera un menú. Ha surgido la politoxicomanía avalada además, especialmente en los jóvenes, por las recetas que se bajan en Internet o que se compran por esta vía. Este es un nuevo fenómeno que le ha agregado problematicidad mayor a un problema de por sí grave como lo es el consumo de drogas. La comercialización en lugares de ocio bailable ha crecido enormemente especialmente drogas de síntesis realizadas en laboratorios locales. Politoxicomanía y drogas de síntesis le han dado al fenómeno de las drogas una nueva dimensión. Los fenómenos se masifican .Son masivos y además la aceptación y promoción social del consumo aumenta la epidemia.

Los programas de intercambio de jeringas están siendo evaluados
Tanto en la Provincia de Buenos (experiencia que realizé durante 7 años) como en otros países y específicamente la experiencia de Chicago(USA) los programas de extensión educativa y con lideres comunitarios (sin provisión de agujas) reveló una disminución de los indices de sero-conversión. Se ha comprobado que una distribución indiscriminada de jeringas sin un plan educativo preventivo generaba el efecto adverso de un aumento del consumo de drogas. En Canadá se comprobó (Montreal) que los participantes de un programa de intercambio de jeringas fueron tres veces más propensos a contraer VIH que los que no participaron; para esto se testeó la sangre de 1600 adictos cada 6 meses. En Vancouver (Canadá) se comprobó que un alto número de personas compartía agujas , incluso participantes con VIH positivo; el índice de adictos con VIH en la ciudad aumentó de un 2% en 1988 a un 23 % en 1997.

Hemos olvidado elementos básicos de tipo preventivo y de tipo asistencial
En lo preventivo: la prevención del primer consumo de drogas y el trabajo de intervención precoz en los consumidores experimentales y no adictos. En lo asistencial: tratamientos activos de tipo ambulatorio, diurnos y residenciales y que incluyan programas ligados a la prevención de las recaídas (estos conceptos han sido muy bien expresados en Bs. As. en el Congreso de la Universidad del Salvador por las Profesoras Calvina Fay y Mina Seinfeld de Carkushansky-Noviembre 2007).Todo esto es complementario con una acción clara de todo el sistema jurídico que implique el cumplimiento de la ley y la prohibición. Los programas deben abarcar todas las drogas  o sea las ilegales, las legalmente prescriptas , las legales de venta libre y el alcohol.

Hay cuatro principios básicos en prevención hoy:

• Desanimar el uso inicial
• Reducir masivamente y precozmente el uso de tabaco y alcohol
• Trabajo continuo sobre las estrategias culturales y mediaticas tendientes a la no aceptación social de las drogas
• Bajar o reducir el consumo de drogas y alcohol es bajar la prevalencia

Prevenir drogas es cuidar el capital humano y social de las comunidades. Prevenir es cuidar el genoma humano y el capital genético, la activación dopaminergica de las drogas potencia cambios genéticos, vulnerabilidad genética y polimorfismo génico.

Prevenir es activar los sistemas asistenciales y perfeccionarlos permanentemente ya que está comprobado que el 20% de los consumidores críticos absorbe el 70% de las drogas en circulación. Esta estrategia asistencial que promueve la intervención precoz  sólo es posible a través de una red de lideres sociales barrio por barrio, y municipio por municipio.

Prevenir drogas es prevenir el delito, los robos, las riñas y la venta de drogas. Está comprobado que un consumidor adolescente está más cerca de estos conflictos con la Ley que un adolescente con una crisis de identidad pero que no consume drogas. Este tendrá conflictos o síntomas, pero muy raramente trastornos de conductas que impliquen problemas legales.

Prevenir es limitar el crecimiento de las enfermedades psiquiatricas ya que el 50% de los drogodependientes presentan trastornos mentales graves (Eje I en el DSMIV). El uso de marihuana aumenta cinco veces la posibilidad de esquizofrenia, ocho veces la posibilidad de contraer trastornos de ansiedad y cuatro veces la de desencadenar trastornos en los estados de animo.

Prevenir es generar intervenciones comunitarias precoces en menores con trastornos de conducta, en niños y adolescentes con ADD (trastornos hiperquinéticos y con problemas de atención), en situaciones de abuso infantil y de violencia.

La prevención debe estar unida a campañas comunicacionales y mediaticas intensas y perseverantes en el tiempo; está comprobado que la demanda de tratamientos está ligada al posicionamiento del problema de las drogas en la agenda de los ciudadanos.

CONCLUSION
El movimiento de negación de los daños es la cristalización de un pensamiento individualista propio de la postmodernidad. Pontifica el negocio de las drogas y niega la enfermedad y las consecuencias que están en juego para la vida de las personas y la comunidad. Como profesional argentino y personalmente en mis tareas públicas, como Director del Instituto de Drogadependencia de la Universidad del Salvador  consideramos que estamos asistiendo a situaciones pandémicas ligadas a concepciones equivocadas basadas en la negación de los daños y en la aceptación social del consumo lo cual potencia la oferta que ya de por sí es muy alta.
Proponemos - en base a nuestra experiencia - un triple trabajo que parta de lo local avanzando hacia lo regional:

• Formación de Líderes y de Organizaciones Líderes en sus distintos ámbitos: familiar, escolar, comunitario, religioso, salud, comunicación social. Formar sobre esta base un Frente  Preventivo Comunitario con base en cada localidad articulado a un Sistema Asistencial.
• Potenciación  de  Redes y Asociaciones en contacto entre sí.
• Ciudades Preventivas.

Nuestra experiencia de 7 años de trabajo en la Provincia de Buenos Aires (Argentina) ha dado resultados muy interesantes siguiendo este modelo:

• Baja del consumo de drogas intravenosas del 8% al 2%
• Baja del intercambio de jeringas del 10% al 0,5%(sin repartir una sola jeringa )
• Baja del primer consumo de cocaína del 5% en 1993 al 2,5% en 1999
• Baja de la alcoholización en rutas del 8% en 1995 al 2% en el 2000

Creemos que se pueden lograr resultados si todos  redoblamos los esfuerzos por una visión más humanista del hombre, centrado todo esto en basamentos científico y en nuevo ordenamiento social urbano basado en los conceptos de la Ciudad Preventiva.

Dr. Juan Alberto Yaría
Director del Instituto de Drogadependencia – Universidad del Salvador     (Argentina)
Director del Centro de Rehabilitación GRADIVA – (Argentina)